近日，凭借在智慧医疗领域的深厚技术积累与对保险行业需求的深刻洞察，云知声成功助力中国人保财险完成核赔风控AI医疗审核系统的全国性部署。这一项目的成功落地，显著优化了保司的核赔流程，强化了核赔过程中的风险控制，实现了对核赔流程的精细化把控，为业务的稳健运行提供了强有力的支持。
聚焦保险核赔环节痛点 破解控费困局
在保险核赔流程中，对复杂医疗文书的专业解读一直是保司面临的一项艰巨任务。传统医疗核赔风控主要依赖人工完成，这种方法受限于审核员的个人经验和知识水平，容易导致审核结果的主观性，以及判断标准的不一致性，甚至出现疏漏和偏差的风险。此外，人工审核成本居高不下，保司往往需要在审核成本和全面性之间进行权衡。
尽管少数公司尝试通过梳理部分规则让机器进行批量处理，但由于不同医院医疗文书文档格式的差异、药品和诊疗术语的多样性以及病历描述的复杂性，导致无法通过规则枚举所有情况，审核效果极其有限，风控精确度较低。
针对保险理赔中的医疗费用审核需求，云知声以医疗行业版大模型和大规模医疗知识图谱为底层技术支撑，依托先进的数据分析和机器学习算法，结合医疗文书OCR，通过智能录入、规则配置、智能AI审核、审核报告生成四步走，打造具有医学知识和保险理赔经验的虚拟审核员，提供高效、精准、实时的智能化审核，精准锁定带病投保(既往症审核)、医疗滥用(合理性审核)、异常就医(伤病分离审核)等风险场景。该系统已覆盖车险、健康险、重疾险等多险种的案件审核。
车险人伤案件中伤病分离的判断是审核的难点之一，需要对病历全文书进行理解然后剔除疾病涉及费用。如某患者系脊髓损伤入院，因在疫情期间入院首次查胸部CT，符合诊疗规范，系统判定予以报销;二次复查胸部CT，因为受伤部位为脊柱，通过全文理解及知识图谱判断，不一定导致肺部感染并发症，二次复查的胸部CT可不予报销。借助系统审核有助于保司更准确地评估诊疗合理性，合理确定赔偿金额，同时也能够保障被保险人的合法权益。
系统通过端到端的自动化审核流程，革新了传统的核赔操作模式，其高效、精准的审核能力，显著提升了服务处理质量和效率，大幅降低了人力成本，实现了成本效益的最大化，显现出较好的控费能力。经人工确认系统控费率比纯人工审核控费率提升2%，时效性与准确性均优于传统人工审核水平。
全国范围内落地应用 云知声“基本功”如何?
保险核赔AI医疗审核系统得以在全国范围内落地应用，离不开云知声在智慧医疗领域的长期深耕与技术积累。
其面向医疗领域所构建的知识图谱，包含近240万概念、近440万术语、近920万关系，覆盖全科室的疾病、症状、检查检验、部位、手术和用药等信息，是目前国内规模最大的医疗知识图谱之一。依托医疗知识图谱，云知声陆续研发推出了智能病历质控系统、单病种质控系统、临床辅助诊疗系统等多款智慧医疗产品，构建起从效率工具到决策支持产品的全范围应用，覆盖医政医管、临床诊疗、患者服务等多个医疗业务环节。
这其中，智能病历质控系统应用知识图谱及自然语言处理技术，打造具有医学知识和最佳临床实践的虚拟医生，充分理解病历内涵，发现电子病历中的不完整、不规范、不一致、不合理等问题，高效执行缺陷筛查，显著提升了病历质控工作的效率和质量。正是基于相同的数据处理与智能审核逻辑，云知声进一步研发了保险核赔AI医疗审核系统，将其应用于商业保险领域，用于医疗费用的审核工作。
2023年5月，山海大模型的正式发布，更是让云知声智慧医疗解决方案“更上一层楼”——依托山海大模型，云知声相继推出门诊病历生成、放射报告生成、手术记录生成等多款病历生成产品，并陆续完成病历质控、单病种质控等产品升级，从全流程赋能医疗业务，为医疗相关行业带来更多想象空间。
与中国人保财险携手推动核赔风控智能化在全国范围内的升级，正是云知声将山海大模型融入更广泛的医疗应用场景，与更多用户产生深度连接做出的又一次尝试。
时代浪潮汹涌澎湃，面向未来，云知声将始终奔跑在“AI+保险”探索前线，坚持将AI技术与保险场景深度融合，共同推动核赔风控智能化升级，为行业发展带来更多创新和价值。 |
